Inschrijfformulier Stap 1 van 4 25% Vult u dit formulier in voor een minderjarig kind?(Vereist) Ja Nee Heeft u het ouderlijk gezag of voogdij over het kind?(Vereist) Ja Nee Het is niet mogelijk om een kind in te schrijven indien u niet belast bent met het ouderlijk gezag of voogdij. We verzoeken u vriendelijk telefonisch contact op te nemen met de praktijk voor overleg.Persoonsgegevens nieuwe inschrijvingGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters(Vereist) Roepnaam Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats BurgerServiceNummer(Vereist) Verzekering(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Legitimatiebewijs(Vereist) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 10. Voeg een kopie van een geldig legitimatiebewijs toe (voor- en achterkant). Als het gaat om een inschrijving van een minderjarig kind, graag ook de legitimatie van een ouder/voogd toevoegen. Na inschrijving worden alle bestanden vernietigd. AdresgegevensAdres(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)Extra telefoonnummerE-mail(Vereist) Gegevens vorige huisartsNaam Adres Plaats TelefoonnummerVan welke apotheek wilt u gebruik maken? Noteer naam en adres.(Vereist) Met het verzenden van dit inschrijfformulier stemt u in met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts. Vergeet niet aan uw vorige huisarts toestemming te verlenen voor het verzenden van uw medisch dossier! Zonder uw toestemming mogen wij deze informatie niet ontvangen. Uw medische gegevens zijn noodzakelijk voor het verlenen van medische zorg. Toestemming uitwisselen van medische gegevens Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgaanbieders. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen. Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. Meer informatie over het Landelijk Schakelpunt vindt u op de website www.volgjezorg.nl. Ik geef toestemming voor het digitaal uitwisselen van medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP).(Vereist) Ja Nee RecaptchaGeen titelCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.