Inschrijfformulier Stap 1 van 4 25% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters(Vereist) Roepnaam Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats BurgerServiceNummer(Vereist) Verzekering(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) AdresgegevensAdres(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)Extra telefoonnummerE-mail(Vereist) Gegevens vorige huisartsNaam Adres Plaats TelefoonnummerVan welke apotheek wilt u gebruik maken? Noteer naam en adres.(Vereist) Met het verzenden van dit inschrijfformulier stemt u in met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts. Vergeet niet aan uw vorige huisarts toestemming te verlenen voor het verzenden van uw medisch dossier! Zonder uw toestemming mogen wij deze informatie niet ontvangen. Uw medische gegevens zijn noodzakelijk voor het verlenen van medische zorg. Toestemming uitwisselen van medische gegevens Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgaanbieders. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen. Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. Meer informatie over het Landelijk Schakelpunt vindt u op de website www.volgjezorg.nl. Ik geef toestemming voor het digitaal uitwisselen van medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP).(Vereist) Ja Nee RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.